颈动脉斑块、颈动脉狭窄十分常见，随着国民健康意识的提高，颈动脉狭窄经常会在体检中被发现。治疗颈动脉狭窄，目前临床中常用的方法有单纯药物治疗、颈动脉支架植入（CAS）、颈动脉内膜剥脱（CEA）。那么，如果发现无症状的颈动脉重度狭窄，是选择单纯药物治疗还是选择 CAS/CEA 手术治疗呢？

什么是无症状颈动脉狭窄？

依据临床症状的不同，颈动脉狭窄分为症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄 2 种。区分颈动脉狭窄是症状性的还是无症状性的至关重要，因为两者的治疗策略有很大不同。但是，这里面，一个常见的误区是很多患者因为头痛、头晕、乏力、甚至于咳嗽、打嗝等进一步检查发现了颈动脉狭窄，就认为这些症状是颈动脉狭窄所致，想当然的认为这就是症状性颈动脉狭窄。事实上，症状性颈动脉狭窄的症状仅指的是颈动脉供血区的 TIA 或脑梗死。另外，症状性颈动脉狭窄还要求 TIA 或脑梗死发生在 6 个月内，这也是目前几乎所有临床研究和指南中公认的时间间隔。综上所述，无症状颈动脉狭窄指的是，存在颈动脉狭窄，但是近 6 月内没有该颈动脉供血区的 TIA 或脑梗死。
指南怎么说？

《中国脑血管病一级预防指南2019》：对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度 ≥ 70%），在预期寿命大于 5 年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率

从中外指南可以看出，虽然都推荐无症状颈动脉重度狭窄的患者可以考虑 CEA/CAS 治疗，但是却对围手术期的风险提出了明确的要求。并且，6 年前的美国指南中已经明确的提出了——CEA 和当代最佳药物治疗的效果对比尚不明确。

而近期发表在 JAMA Neurology 的一项大样本真实世界研究也给这一问题提供了新的证据。该研究通过对 5000 余例无症状性颈动脉狭窄研究发现，在目前的真实事件中， CEA 和药物治疗组 5 年卒中发生率分别为 5.6% 和 7.8%（P＜0.05）。而 CEA 围手术期卒中或死亡的风险为 2.5%。并且将非卒中性死亡作为竞争风险时，CEA 和药物治疗组 5 年卒中发生率分别为 5.4% 和 6.2%（P＞0.05）。可以看出，随着医学的进步，对于无症状颈动脉狭窄而言，手术治疗和药物治疗的差异越来越小。也就是说 CEA/CAS 治疗的获益也越来越小。以这项真实世界的研究为基础，可以不太严谨的这么理解：一名医生在 5 年内手术治疗了 1000 例无症状颈动脉狭窄的患者，那么其中 22 例患者避免了卒中的发生，从中获益；与此同时有 25 例患者出现围手术期的死亡或卒中，从中受害。剩下的 953 例患者做不做手术都一样，没好处也没坏处，其实是做了无用功。看到这个数据，是不是让人很是无奈？看到这里，估计大家都会明白上述中国指南中特意提到的要求患者预期寿命大于 5 年且要求围手术期并发症 ＜3%。因为从现有的最新证据来看，即使 3% 的围手术期并发症可能已经抵消了 5 年内的纯获益。我们也会明白上述美国指南中特意提出的 CEA 和当代最佳药物治疗的效果对比尚不明确。因为关于无症状颈动脉狭窄手术治疗和单纯药物治疗疗效对比的研究，最近的研究也 20 多年前的数据。从目前的证据来看，CEA 手术技术一直很稳定，围手术期死亡和卒中风险基本稳定在 3% 左右，这里面还不包括神经损伤、局部血肿等并发症；虽然 CAS 技术近年来有了较大进步，但是 CAS 术后 50% 的无症状卒中风险（仅表现为术后 DWI 高信号）和 2% 左右致残性围手术期卒中风险确实是难以避免的现实5。而另外一方面，随着他汀的广泛使用、更好的抗血小板药物使用、更好降压降糖管理策略的出现，近 20 年来无症状颈动脉狭窄的药物治疗效果却在不断进步。那么，无症状颈动脉重度狭窄患者，究竟是应该药物还是 CAS/CEA 呢？仁者见仁吧！

医学是一门自然科学也是一门社会科学。从单个患者而言，一个患者放了颈动脉支架后 5 年一直很好，没有卒中的发作。而真实情况可能是这个支架真的预防了卒中的复发；也可能是不放支架卒中也不会复发，甚至效果更好；还有可能是这个支架本身没有起到作用，反而是因为患者放了支架后自身对身体健康有了更深的认识，从此之后戒烟戒酒，锻炼身体，而正是这些生活习惯的改变预防了卒中的复发。很多时候，医学并不是表面现象呈现的那么简单，治疗后好转并非就一定是治疗的结果，因为目前医学上对各种疾病的治疗手段都还是很有限。